Örnekleme Yöntemi


13.06.2007 Tarih SGK Başkanlığı 2007/46 numaralı Fatura bedellerinin ödenmesi konulu genelge ( ÖRNEKLEME SİSTEMİ İLE REÇETE KONTROLU ) hakkında İzmir Eczacı Yönetim Kurulunun bilgilendirmesi.

Genelge de eczaneler (1.4) Sağlık hizmeti sunucusu olarak tanımlanmaktadır.
Fatura ve eki belgeler kurumun yaptığı sözleşme/protokollerde belirtilen usul ve esaslara göre düzenlenir. Buna göre;
A grubu reçeteler;

  • Yurt dışı sigortalılarına ait (ülke bazında ayrı ayrı olmak üzere)
  • İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçeteleri
  • Yatan hasta reçeteleri ve ilaç kullanım raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteler

Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçeteler
İçeriğinde en az bir raporlu ilaç, kan ürünü veya hemofili ilacı bulunan reçeteler yukarıdaki gruba dahildir.
Bu reçeteler ayrı gruplar halinde faturalandırılacaktır.
Yukarıda belirtilen ilaçlara ait fatura ve eklerini içeren reçeteler ÖRNEKLEME SİSTEMİNE DAHİL DEĞİLDİR.
Sistemde B grubu olarak tanımlanan reçeteler ÖRNEKLEME SİSTEMİNE DAHİLDİR.

Örnekleme sistemini kabul eden eczacıların karşıladığı reçetelere ait  B grubu reçetelere % 5 basit rasgele örnekleme sistemi uygulanacaktır.Ayrı fatura edilen B grubu reçeteler içinden örneklemeye esas olacak reçeteler fiziki seçime izin verilmeksizin provizyon sistemi tarafından belirlenecektir. Örnekleme yöntemi ile tespit edilen reçete sayısı 15 reçetenin altında ise sistem tarafından en az 15 reçete seçilecektir. Örneklenen grupta herhangi bir kesinti söz konusu olursa hata oranı hesaplanarak B grubu reçetelere ait fatura bedeline kesinti olarak yansıtılacaktır.
ÖRNEK :  Örnekleme yöntemini kabul eden Y eczanesinin B grubu 300 adet reçetesinin toplam tutarı 10.000 YTL dir.
Örnekleme yöntemi ile seçilen 15 adet reçetesinin toplamı ise 750 YTL dir.
Seçilen reçeteler de bulunan hata tutarı 75 YTL ise bulunan hata oranı   % 10 dur.
Y eczanesine ödenecek bedel ise ; B grubu reçetelerin toplam bedeli ile hata oranı çarpımında bulunan sonucun farkı dır.
10.000- ( 10.000 x % 10) = 9.000 YTL eczaneye ödenecek toplamdır.
Burada kesinti toplamı 1.000 YTL olarak görülmektedir. Ancak SSK  kesintilerinde yaşanan gerçek kesinti yapılan rakamın Hasta katılım payı+eczane iskontosu ilave edilerek gerçekleştiğidir.Genelgede bu net değildir.Bu 1.000 YTL rakamı bu hesaplama ile daha yüksek çıkabilir.
Bu hata oranı, hata tutarı ve hatalara ilişkin konular Medula sistemi, e-posta, faks veya diğer  elektronik sistemlerle eczacıya kurum tarafından bildirilecek, eczacı ise 5 iş günü içerinde aynı şekilde itiraz edebilecektir. Süre içerisinde itiraz edilmez ise hata oranı , hata tutarı ve hata konuları kabul edilmiş sayılacaktır.Bu yöntem ile itiraz edilen konu için 5 iş günü için dekuruma yazılı olarak evrağın aslının da ulaştırılması gerekmektedir. İtiraz halinde itiraz inceleme komisyonu kararı geçerli sayılacaktır.
01.01.2007 tarihinden sonraki dönemlere ait olup bu genelgenin yayımı tarihinden önce kuruma teslim edilen ve örnekleme yöntemini kabul eden eczacıların henüz incelenmeye başlanmamış örnekleme oranı % 10 olarak uygulanacaktır.

15 Haziran 2007 öncesi kuruma teslim edilen reçetelerde A ve B grubu reçete ayrımı bulunmamaktadır.

Ödeme
Örnekleme sistemini kabul eden eczacıların fatura bedelleri kontrolu tamamlanmamış reçeteler için toplam fatura bedelinin % 90 avans ödeme şeklinde olacaktır.
Ödenen avans tahakkuk miktarından az ise fark sonraki dönemde ödenir. Bu  dönem iki ödeme dönemini geçemez. İtiraz inceleme komisyonuna intikal eden fatura bedellerinin karşılığında avans ödenmez.

Örnekleme yönteminin kabul edilmemesi halinde; fatura ve eki reçetelerin tamam